POLISSONOGRAFIA UM BREVE HISTÓRICO
As principais ferramentas diagnósticas em Medicina do Sono se desenvolveram em período relativamente recente, já no século XX, e de forma simultânea às próprias descobertas relativas ao sono e seus aspectos associados.
Décadas de 1910 - 1920: Marcos iniciais
Como pioneiras, destacam-se as observações do cientista francês Henri Piéron, em 1913, em seu livro “Le Problème Physiologique du Sommeil”, considerado o marco inicial da pesquisa científica em fisiologia e medicina do sono. Em 1920, o Dr. Nathaniel Kleitman, cientista russo naturalizado americano, iniciou seus trabalhos em Chicago, acerca da regulação do ciclo sono e vigília, dos ritmos circadianos, das características do sono em diferentes populações, e dos efeitos da privação de sono. Seu pioneirismo e a importância dos seus trabalhos lhe renderam o título de “Father of American Sleep Research”. Em 1924, Johannes (Hans) Berger, psiquiatra alemão, registrou pela primeira vez, a partir do escalpo, a atividade elétrica cortical em humanos. Berger identificou o ritmo alfa, presente no estado de vigília e ausente no início do sono, quando registrava-se atividade elétrica de menor amplitude. O registro do eletrencefalograma constituiu o primeiro passo para estudos objetivos acerca da fisiologia do sono.
Décadas de 1930 - 1950: O sono normal
Na década de 30, uma série de estudos conduzidos na Universidade de Harvard descreveu as características do que conhecemos hoje como sono NREM (non-Rapid Eyes Movement), a partir de registros de sono diurno e noturno. O sono era caracterizado por estágios, de acordo com a ordem de aparecimento e limiar para despertar. A esses estudos se associaram outros, conduzidos na Universidade de Chicago, de mesma temática. Esses experimentos aperfeiçoaram os métodos de estudo do sono, com evolução do registro eletrencefalográfico, no que diz respeito a amplificadores, filtros de alta e baixa frequência, e escolha de derivações mais apropriadas.
Década de 1950: Sono REM - Ciclos de Sono
Em 1952, Dr. Nathaniel Kleitman e um dos seus estagiários, Dr. Eugene Aserinsky, protagonizaram uma das mais importantes descobertas em fisiologia do sono, a existência do sono REM (Rapid Eyes Movement). A descrição data de 1953. Kleitman era professor da Universidade de Chicago, e montou um laboratório para estudo do sono no início da década de 20. Voluntários dormiam em uma sala, enquanto eram observados no ambiente ao lado. Aserinsky era graduando em fisiologia do laboratório, e recebeu de Kleitman a incumbência de observar movimentos oculares durante o sono. Iniciou pela observação de lactentes em seus berços, em suas próprias casas, durante o dia, passando depois a observar o sono noturno dos voluntários do laboratório de Kleitman. Diante da tarefa difícil e tediosa, decidiu-se pela colocação de eletrodos próximos aos globos oculares, com registro, então, do eletro-oculograma, em conjunto com o eletroencefalograma e movimentos corporais, estes últimos já registrados por uma técnica desenvolvida por Kleitman. Tal sistemática tornou possível a observação e descrição de períodos de sono com movimentos oculares rápidos, diferentes dos movimentos lentos observados ao início do sono. Durante os períodos de movimentos rápidos de olhos, observou-se ainda o aumento das frequências cardíaca e respiratória.
A partir de 1955, William Charles Dement, estagiário do laboratório de Kleitman quando o sono REM foi descoberto, ampliou os trabalhos do seu professor. Uma das suas primeiras incumbências era despertar voluntários durante o sono e interrogar acerca da recordação de sonhos. Dessa forma, Dement estabeleceu a relação entre os sonhos e o sono REM: os voluntários eram capazes de recordar conteúdo onírico quando despertados a partir desse estágio do sono. À época, os registros durante o sono eram obtidos em amostragens, o que permitia economia de papel e descanso dos observadores. Devido ao seu interesse pela descrição do sono REM e pela natureza dos sonhos, Dement passou a realizar todos os dias registros contínuos, e não por amostragem, contando com eletroencefalograma, eletro-oculograma e registro de movimentação corporal. A natureza cíclica do sono pode ser observada e o grupo propôs a classificação do sono em estágios de sono NREM e estágio de sono REM. A partir dessa época, houve um crescente número de pesquisas relacionadas ao sono em áreas básicas, e Michel Valentin Marcel Jouvet, em 1959, a partir de estudos experimentais em gatos, identificou o sono REM como “sono paradoxal”, chamando atenção para a atividade eletrencefalográfica compatível com encéfalo em atividade, de forma simultânea, porém, a uma atonia muscular, com breves surtos de atividade fásica. Os estudos de Jouvet motivaram a inclusão da eletromiografia nos registros durante o sono, que passaram a contar com eletroencefalograma, eletro-oculograma, e eletromiografia de músculos posturais, constituindo elementos básicos dos registros de sono.
A partir das observações de Dement e das já existentes descrições clínicas da narcolepsia, tornou-se evidente que o distúrbio envolvia uma anormalidade relacionada ao sono REM. Trabalhando com Allan Rechschaffen, Dement descreveu que, ao contrário de controles, pacientes com narcolepsia rapidamente apresentavam sono REM após o início do sono, fenômeno conhecido como SOREMPs (Sleep Onset REM Periods). Estudos posteriores identificaram que apenas 50% dos pacientes com narcolepsia apresentam sono REM nos primeiros 15 minutos de sono noturno registrado, limitando o valor diagnóstico desse registro para narcolepsia. Apenas na década seguinte, Mary Carskadon desenvolveu, em conjunto com Dement, o Teste das Latências Múltiplas do Sono (TLMS), como medida da propensão ao sono. No TLMS o paciente é convidado a dormir a cada duas horas, e a média da latência ao sono é calculada. A partir da realização do TLMS, Richarsdon, Mitler e outros, observaram a presença de sono REM em cochilos de pacientes com narcolepsia, diferentemente de controles. O critério diagnóstico confiável para narcolepsia passou a ser a ocorrência de dois episódios de SOREMP, de forma associada a uma latência média ao sono baixo.
Em 1964, na Universidade de Stanford, Dement iniciou um pequeno ambulatório para avaliação de pacientes com insônia e narcolepsia, que eram submetidos a registros de sono. Tais pacientes eram recrutados em São Francisco, o que permitiu uma estimativa de prevalência de 0.07% para a narcolepsia. O número reduzido de pacientes não foi suficiente para sustentar a atividade laboratorial, que se encerrou em 1965, também pela restrição de recursos para realização dos exames.
Os estudos de noite inteira eram dispendiosos em termos de tempo, recursos financeiros e recursos humanos. A Medicina do Sono até então não era um campo reconhecido da área médica, e os pesquisadores não eram reembolsados pelas suas atividades. Entretanto, as descrições de transtornos ventilatórios do sono impulsionaram o desenvolvimento da Medicina do Sono e dos registros de sono, nas décadas de 60 e 70.